Diastasi dei Muscoli Retti Addominali
Approccio al Paziente, Diagnosi e Modalità di Trattamento Chirurgico
INFORMAZIONI PER I PAZIENTI
Diastasi dei M. Retti Addominali: cos'è?
Indica un quadro clinico in cui i muscoli retti addominali sono distanziati oltre il limite normale di 1- 2 cm. Di frequente riscontro nelle donne che hanno partorito, spesso si trova associata ad un'ernia ombelicale: in questo caso la patologia diventa di pertinenza del chirurgo generale.
Sede di Insorgenza
La sede è la linea mediana della parete addominale, che inizia dallo sterno e giunge al pube, passando attraverso l'ombelico. Le persone affette, mostrano un distanziamento dei muscoli retti addominali limitato solo ad alcuni distretti (epigastrico, ombelicale o ipogastrico) o esteso a tutta la linea mediana stessa
Sintomatologia
Spesso viene riferita una sintomatologia sfumata (addome disteso, fastidioso senso di peso, alterazioni dell'alvo), probabilmente da attribuire ad altre cause (stipsi, meteorismo intestinale, ipotonia ed allungamento post-gravidico dei muscoli retti addominali).
Il sintomo più grave rimane il dolore lombare, che può esser talmente intenso da risultare invalidante. Consegue alla destabilizzazione della colonna vertebrale in sede lombare, per il mancato sostegno dei muscoli laterali dell'addome ( soprattutto il muscolo traverso), che soffrono il distanziamento dei muscoli retti addominali e su cui si inseriscono con le loro aponeurosi.
L'aumento della pressione addominale provoca un rigonfiamento della linea mediana dell'addome, che risulta evidente quando si solleva il torace dal letto, con risultati estetici imbarazzanti.
Complicanze Frequenti
I portatori di questa affezione non corrono il rischio di gravi complicanze o di esser operati in urgenza. In assenza di una porta erniaria, non si potrà mai verificare un quadro di strozzamento o occlusione intestinale.
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Il Nucleo Addominale
Il concetto di parete addominale, inteso come organo, pur non essendo ancora completamente sdoganato dalla comunità chirurgica, risulta già superato a favore del concetto di Nucleo Addominale (Abdominal Core degli autori anglo-sassoni). Questo comprende la parete addominale, il pavimento pelvico ed il diaframma. Queste strutture lavorano in sinergia ed il malfunzionamento di uno ha effetti negativi sugli altri componenti. Spesso persone affette da laparocele, grosse ernie ventrali o da diastasi dei muscoli ratti, possono accusare disturbi respiratori, evacuativi o di incontinenza urinaria ed è dimostrato come la correzione del difetto ha ripercussioni positive sul funzionamento degli altri comparti
Classificazione della Diastasi dei Retti
In base alla distanza tra i 2 muscoli retti, la European Hernia Society distingue:
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Diastasi di grado lieve, distanza dai 2 ai 3 cm (D1)
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Diastasi di grado moderato, distanza tra i 4 ai 5 cm (D2)
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Diastasi di grado severo, distanza maggiore da 6 a 7 cm (D3)
Trattamento Conservativo
Il trattamento con mezzi contenitivi (fascia elastica) non risolve assolutamente il problema, ma può aiutare la paziente nei momenti più critici. E' comunque consigliabile eseguire un'attività fisica mirata a rafforzare i muscoli della parete addominale, evitando i Crunch (flessioni sugli addominali) e favorendo i Plank, i Pilates o il nuoto. Nei soggetti di sesso femminile, questa attività dovrà esser iniziata almeno 3 mesi dopo il parto e continuata nei mesi successivi aumentando progressivamente l'intensità. Un buon allenamento continuativo può rallentare o fermare la progressione del quadro clinico e nelle forme più gravi può esser un'utile preparazione all'intervento.
E' consigliabile evitare un aumento eccessivo del peso corporeo e regolarizzare l'intestino, eseguendo una dieta bilanciata con fibre e abbondanti liquidi assunti ai 3 pasti principali, per regolarizzare l'intestino.
Accertamenti Pre-Operatori
Nel corso della prima valutazione, saranno accertate le condizioni di salute del paziente, valutando il suo stato nutrizionale, la presenza di allergie, di patologie concomitanti e l'assunzione di eventuali farmaci.
La radiologia (ecografia, TAC), fornisce preziose informazioni sull'entità della diastasi e la coesistenza di eventuali ernie addominali.
Indicazioni al Trattamento Chirurgico
La scelta della procedura chirurgica e del tipo di anestesia dipende dall'entità della diastasi e dalle condizioni del paziente.
Le donne in età fertile, affette da una diastasi moderata con piccola ernia ombelicale, dovrebbero rinviare l'intervento a dopo aver concluso il loro ciclo riproduttivo. Il trattamento chirurgico dovrebbe esser riservato alla diastasi di grado moderato (D2) ed a quelle di grado severo (D3) quando associate ad ernia ombelicale sintomatica.
Le modalità di approccio chirurgico possono esser di vario tipo: incisionale, laparo-endoscopico o robotico, scelte in base alle condizioni patologiche della paziente ed all'esperienza del chirurgo.
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Trattamento Chirurgico Incisionale
L'intervento viene eseguito in anestesia generale e dura in media 3h circa. Attraverso una incisione cutanea trasversale, in sede sovrapubica (incisione di Pfannelstiel), si giunge alla fascia anteriore dei muscoli retti addominali, che viene separata dal tessuto adiposo sottocutaneo, fino alla regione sternale.
La riparazione può avvenire per via anatomica, con una duplice linea di punti di sutura che avvicinano tra loro i m. retti addominali, oppure per via protesica. In questo caso, dopo aver avvicinato i muscoli retti, la protesi (rete) può esser impiantata direttamente, sopra di essi, oppure dietro ai muscoli, riducendo così il rischio di infezione e sieroma, favorendo così la sua integrazione con i tessuti del ricevente e posizionando dei drenaggi.
Successivamente, si procede alla sutura del sottocute e della cute, chiudendo la ferita. Il chirurgo plastico o lo stesso chirurgo generale, se ha esperienza, possono correggere gli eventuali inestetismi (addome pendulo). Vai alle Immagini
Trattamento Laparoscopico
Viene attuato attraverso piccole incisioni, utilizzando strumenti miniaturizzati guidati da una telecamera. La tecnica può variare in base all'esperienza del chirurgo. In certi casi vengono praticate 3 piccole incisioni sulla regione sovra-pubica del paziente. Dopo aver avvicinato tra loro i muscoli retti addominali con sutura, si procede all'impianto protesico che può avvenire sia sul versante interno della parete addominale, a diretto contatto con i visceri (laparoscopico), oppure nello spessore della parete addominale (robotico). Vai alle Immagini
Trattamento Endoscopico
In questo caso, pur utilizzando sempre strumenti miniaturizzati guidati da una telecamera, non si viola la cavità addominale come nel trattamento precedente. L'approccio mini-invasivo viene attuato con diversa modalità (THT, MILOS, EMILOS, LIRA, ELAR, REPA, TES, eTEP) e l'impianto protesico, eseguito dopo avvicinamento dei muscoli retti, avviene in sede retro-muscolare, come per la tecnica di Rives-Stoppa considerata il Gold Standard per la riparazione dei difetti mediani della parete addominale.
Alcuni posizionano la protesi sopra i muscoli retti addominali, con buoni risultati, per poi fissarla con sutura o mezzi mecccanici (clip). Vai alle Immagini
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Decorso Post-Operatorio
Dopo la dimissione ospedaliera, i tempi di recupero sono proporzionali all’entità del difetto trattato. Più rapidi per quelli di piccole dimensioni ed in quelli eseguiti per via laparoscopica (7-10 gg per un’attività sedentaria, 15-20 gg per una più impegnativa), più prolungati per quelli di maggior entità (15-20 gg per un’attività sedentaria, 30-40 gg per una più impegnativa). Sforzi fisici intensi ed attività sportive possono esser ripresi dopo 40-60 gg dalla procedura.
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