Riferimenti Anatomici e di Tecnica Chirurgica
Chirurgia delle Ernie Addominali
Ernie Primarie & Laparocele
La procedura chirurgica viene scelta in base allo stato di salute del paziente, al tipo, alle dimensioni ed anche alla sede di insorgenza dell'ernia (tailored surgery).
Qualsiasi intervento chirurgico è caratterizzato da 5 fasi principali:
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l’accesso chirurgico, che può essere eseguito secondo diverse modalità (incisionale o laparoscopico),
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la liberazione del sacco erniario dalle strutture che lo circondano,
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la eventuale riduzione in cavità addominale dei visceri erniati,
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la riparazione del difetto erniario vera e propria,
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La chiusura della ferita chirurgica.
La Parete Addominale
La parete addominale è formata da un compartimento mediale, formato dai muscoli retti addominali che si inseriscono superiormente sull'arcata costale ed inferiormente sul pube, ed il comparto laterale formato dai muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso.
Il Difetto Erniario
Frequentemente i laparoceli conseguono ad un'incisione chirurgica, frequentemente eseguita sulla linea mediana (taglio laparotomico). Attraverso la porta erniaria si impegna frequentemente l'intestino tenue, talvolta il colon e più raramente lo stomaco o la vescica.
Lo Strozzamento Erniario
L'ansa intestinale contenuta nel sacco erniario può andare in contro a torsione sul suo asse maggiore, stirando i vasi sanguigni contenuti nel mese (ventaglio che si parte dalla parete posteriore della parete addominale per giungere all'intestino sul suo margine mesenterico.
La sofferenza ischemica intestinale può pregiudicare la sua funzionalità, ma sopratutto, se non corretta in tempi rapidi, può evolvere in necrosi e perforazione del viscere, con conseguente inondazione del cavo peritoneale con liquido enterico, provocando una peritonite diffusa.
La Riparazione On-Lay
Tecnica di Chevrel
Una delle procedure più eseguite dai chirurghi generali non specialisti in chirurgia parietale. Prevede un'incisione mediana e richiede un ampio scollamento sottocutaneo che oltrepassa il margine laterale dei muscoli retti addominali.
La Riparazione On-Lay
Impianto Protesico
La protesi viene posizionata sopra la guaina anteriore dei muscoli retti addominali a contatto con il tessuto sottocutaneo, che rimane anteriore. La sua fissazione può avvenire con punti di sutura. La procedura, è però gravata da un maggior indice di recidiva rispetto alla tecnica di Rives-Stoppa e da un maggior numero di complicanze post-operatorie (infezione, sieroma).
La Riparazione Sub-Lay
Tecnica di Rives-Stoppa
E' la procedure più eseguite dai chirurghi specialisti in chirurgia parietale ed è considerata il "Gold Standard" di riferimento. Ideata circa 60 or sono è chiamata anche French Operation.
Prevede un'incisione mediana, che nelle forme più gravi può estendersi da sotto lo sterno fino al pube. Il sacco erniario viene isolato dai tessuti circostanti ed il contenuto ridotto in addome. In caso di sintomatologia occlusiva, sarà necessario liberare i visceri dalle aderenze. Successivamente si accede allo spazio tra il ventre del muscolo retto addominale e la sua guaina posteriore, fino al margine laterale del muscolo stesso.
La Riparazione Sub-Lay
Impianto Protesico
La protesi viene posizionata sopra la guaina posteriore dei muscoli retti addominali a contatto con il ventre muscolare, che rimane anteriore. La sua fissazione può avvenire con punti di sutura, con colla biologica o autofissante. La procedura, è gravata da un basso indice di recidiva, rispetto ad altre tecniche, e di complicanze post-operatorie (infezione, sieroma).
La Riparazione Under-Lay
Tecnica IPOM
E' una delle prime procedure che prevedevano l'impianto protesico. Richiede materiali idonei, in grado di stare a contatto con i visceri senza evocare reazioni infiammatorie eccessive. Anche questa avviene spesso attraverso un'incisione mediana, che nelle forme più gravi può estendersi da sotto lo sterno fino al pube.
Il sacco erniario viene aperto ed isolato dai tessuti circostanti.
In caso di sintomatologia occlusiva, sarà necessario liberare i visceri dalle aderenze. Una volta controllato l'integrità di tutti i visceri trattati si potrà procedere all'impianto protesico.
La Riparazione Under-Lay
Impianto Protesico
La protesi viene posizionata all'interno della cavità addominale, a contatto con il peritoneo e fissata sul versante posteriore dealla parete addominale. La sua fissazione può avvenire con punti di sutura che la ancorano ai muscoli laterali dell'addome. Talvolta è possibile chiudere il difetto erniario, ricostruendo la linea mediana, spesso invece la protesi viene messa "a ponte", senza chiudere la linea mediana. In questo caso la procedura è gravata da un maggior indice di recidiva, rispetto ad altre tecniche, e talvolta da gravi complicanze post-operatorie, come gravi quadri aderenziali ed occlusivi, fistole enteriche, infezioni protesiche e estesi sieromi.
La Riparazione Under-Lay
Tecnica Laparoscopica
L'accesso avviene con 3 piccole incisioni eseguite sul fianco sinistro del paziente, in anestesia generale. Dopo aver insufflato anidride carbonica nella cavità addominale, si inseriscono una telecamera e dei micro-strumenti attraverso cui si esegue la procedura. Una volta ridotto il contenuto erniario e rimosse lee aderenze, analogamente alla via incisionale, si procede al posizionamento ed alla fissazione della protesi all'interno della cavità addominale, a contatto con il i visceri. Per i difetti maggiori, la protesi viene messa "a ponte", senza chiudere la linea mediana. In questo caso la procedura è gravata da un maggior indice di recidiva, rispetto ad altre tecniche, e talvolta da gravi complicanze post-operatorie, come gravi quadri aderenziali ed occlusivi, fistole enteriche, infezioni protesiche e estesi sieromi.
